申請書一覧

得喪・扶養関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
被保険者資格取得届
（健康保険被保険者資格取得確認および標準報酬決定通知書）
訂正をする場合の記入例
被保険者資格喪失届
訂正をする場合の記入例
健康保険被扶養者異動届 記入例（入社による増）
記入例（退職による増）
記入例（就職による減）
記入例（訂正による届出）
現況書
遅延理由書 やむを得ない事情で「健康保険被扶養者異動届」の提出が1か月以上遅れた場合に添付してください。
健康保険被保険者所属選択二以上事業所勤務届

被保険者内容変更関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
健康保険被保険者区分変更届
被保険者氏名変更（訂正）届
住民票住所変更届兼同居別居変更届

マイナンバー関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
個人番号届 資格取得届、増減届（新規扶養増）提出時に個人番号（マイナンバー）を記入することができなかった場合は、この届に個人番号を記載の上ご提出ください。
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

確認書・証明書関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
健康保険資格確認書（再）交付申請書 マイナ保険証の利用登録をしている方への申請による交付は行いません。資格確認書の交付対象者は、マイナンバーカード（マイナ保険証）によるオンライン資格確認を受けることができない状況にある方となります。
資格確認書回収不能届
資格確認書滅失届
健康保険資格情報のお知らせ（再）交付申請書
資格証明書交付申請書

月変・賞与関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
被保険者報酬月額変更届
（健康保険被保険者標準報酬改定通知書）
訂正をする場合の記入例
年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用）
標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用）
健康保険被保険者賞与支払届（健康保険標準賞与額決定通知書）
健康保険標準賞与額累計申出書
賞与不支給報告書
産前産後休業終了時報酬月額変更届
健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届

算定関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
被保険者報酬月額算定基礎届
年間報酬の平均で算定することの申立書（様式１）
標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（様式２）
算定基礎届事務連絡票
算定基礎届　事務処理チェックシート

保険料免除関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届 新規の記入例
変更（終了）の記入例
育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届 新規の記入例
延長の記入例
終了の記入例
介護保険適用除外（該当・不該当）届

事業所関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
健康保険事業所関係変更（訂正）届（処理票） 事業主（又は代表者）の住所変更の記入例
事業主の選任・解任の記入例
事業主代理人の選任・解任の記入例
事業所の電話番号の変更の記入例
健康保険適用事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄内・管轄外） 所在地変更（管轄内）の記入例
所在地変更（管轄外）の記入例
名称変更（管轄内）の記入例
所在地・名称変更（管轄外）の記入例
別送「登録・解除・変更」依頼書
特定適用事業所　該当／不該当届

任意特定適用事業所の申し出を行うとき（取消申し出を行うとき）は、日本年金機構の届出様式を使用してください。同意書等の添付書類詳細は、様式裏面をご参照のうえご用意ください。

≪日本年金機構ホームページ≫
特定適用事業所の申し出を行うとき、取消申し出を行うとき

任意継続関係

任意継続に関する各種届出書類は、被保険者様より直接当組合へ郵送にてご提出ください。

任意継続ついては下記リンクも併せてご参照ください。

参考リンク
申請書名 PDF Excel 記入例 備考
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者登録内容変更届
任意継続被保険者資格喪失申出書
健康保険料納入証明書交付申請書 ※確定申告や年末調整に、任意継続保険料の証明書は必要ありません。（金額の確認のために提示を求められるケースがありますので、納付いただいた任意継続保険料の領収書は保管いただきますようお願いいたします。）なお、領収書を紛失された等の場合はこの申請書に必要事項を記載の上、ご提出ください。

給付関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
療養費支給申請書（立替払等）
療養費支給申請書（治療用装具）
海外療養費（医科）支給申請書一式
海外療養費（歯科）支給申請書一式
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
健康保険傷病手当金支給申請書
健康保険出産手当金支給申請書
出産育児一時金支給申請書
出産育児一時金差額申請書
出産育児一時金等支給申請書
（受取代理用）
出産育児一時金等受取代理申請取下書
埋葬料（費）支給申請書
健康保険限度額適用認定証交付申請書 ※こちらの申請書は、所得区分が上位所得者および一般の方用です。
低所得者の方は、下記、審査関係の「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご利用ください。
健康保険限度額適用認定証滅失届
高額療養費・付加給付金支給申請書 組合から送付させていただく申請書となりますので、申請書をダウンロードすることはできません。
健康保険給付金支給証明願

審査関係

申請書名 PDF Excel 記入例 備考
第三者の行為による傷病届 第三者の行為によるもの。
ダウンロードできません。当組合医療課二係までご請求ください。
事故発生状況報告書 自損事故の場合
負傷原因のご照会 組合から送付させていただく書面でご回答ください。
勤務中に怪我をした場合
会社へ出勤途中に怪我をした場合
会社からの帰宅途中に怪我をした場合
自宅で怪我をした場合
車を運転していて交通事故に遭い、怪我をした場合
車に同乗していて交通事故に遭い、怪我をした場合
自動二輪を運転中、自損事故を起こして怪我をした場合
運動中の怪我の場合
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
健康保険限度額適用・
標準負担額減額認定申請書		 ※こちらの申請書は、所得区分が低所得者の方用です。
被保険者本人が住民税非課税の方とその家族（被扶養者）が対象です。
健康保険一部負担金等還付申請書
（原発避難指示区域等）
健康保険一部負担金等免除申請書
（原発避難指示区域等）
健康保険一部負担金等還付申請書
一部負担金等
（減額・免除・徴収猶予）申請書
「医療費のお知らせ」発行依頼書

健診関係

申請書名 PDF Excel 記入例 備考
健康診断補助金支給申請書「契約外健診機関」（健診様式Ｄ）
健康診断受診者一覧表
（健診様式Ｎ）
健康診断問診票（健診様式Ｏ）
会場別巡回健診申込書
（被保険者向け）
東振協個人用申込書
（保健指導様式Ａ）
保健支援センター事業所訪問用申込書（保健指導様式Ｂ）
保健支援センター事業所ICT面談用申込書（保健指導様式Ｃ）
保健支援センター個別訪問用申込書（保健指導様式Ｄ）
特定健康診査除外（不該当）者報告書
禁煙治療補助金支給申請書
（健診様式Ｐ）
出張歯科健診申込書
出張歯科健診受診者リスト
健康セミナー申込書

保養所関係

直営保養所および宿泊助成の申し込み方法が変更となりました。申し込み方法は以下をご参照ください。

直営保養所のお申し込みについて

加入員の方

組員専用サイト「My Kempo」からお申し込みください。

元加入員の方および共同利用の方

東京電子健保直営保養所申込システムからお申し込みください。

宿泊助成のお申し込みについて

組員専用サイト「My Kempo」からお申し込みください。

経理関係

申請書名 PDF Excel 記入例 備考
保険料預金口座振替（変更）依頼書 任意継続被保険者の方は使用できません。
保険料預金口座振替停止依頼書 任意継続被保険者の方は使用できません。
健康保険料等納入証明（申請）書 事業所が納入された保険料の納入証明書が必要な場合にご利用ください。
任意継続被保険者の方は、任意継続関係の「健康保険料納入証明書交付申請書」をご利用ください。

その他

申請書名 PDF Excel 記入例 備考
届出書・申請書送付依頼書
（健診・保養所・総務関連）
機関誌送付先・部数変更届
健康推進委員推薦書
健康推進委員辞任届 健康推進委員を変更する場合は、こちらをご利用ください。