病気やケガをしたとき

医療費が高額になったとき(高額療養費・限度額認定証)

高額医療費について

自己負担する医療費が高額になって家計を圧迫することのないよう、一定額以上の医療費は保険で負担する、という目的で設けられたのが高額療養費制度です。

医療機関で1か月の窓口負担が一定の限度額を超えると、超えた分が高額療養費として健保組合から支給されます。

ただし、70歳未満の人と70歳以上の人では次のように限度額が異なります。

70歳未満の人の場合

窓口負担が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が高額療養費としてあとから払い戻されます(償還払い)。ただし、「限度額適用認定証」(低所得者は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を提示することで、医療機関への支払いが償還払いではなく自己負担限度額までとなります。この認定証は、健保組合に申請して交付を受けます(医療機関への支払いをする前に認定証の交付を受ける必要があります)。

医療機関の窓口に「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示がない場合は、高額療養費申請(償還払い)への取扱いとなり、自己負担限度額を超えた分があとから払い戻されます。

申請方法

限度額適用認定証の交付申請をする場合は、「限度額適用認定申請書」(上位所得者・一般)または「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(低所得者)に必要事項を記入し、当健保組合にご提出ください。記載内容を確認後、認定証を交付いたしますので、医療機関の窓口へ健康保険証と一緒に提示してください。

認定証の発行年月日は、申請書を交付した日の属する月の初日からとなります。
低所得者の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」と非課税証明書等の添付書類の提出が必要となります。
標準報酬月額が53万円未満の方で、被保険者(本人)が市区町村民税非課税の場合、「非課税証明書」(市区町村交付)を添付してください。
8月1日〜12月31日入院の場合 … その年の証明書(証明内容は前年分)
1月1日〜7月31日入院の場合 … 前年の証明書(証明内容は前々年分)
「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の返納について

次に該当したときは、「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の返納をお願いいたします。

また、紛失等により返納できない場合は、「健康保険限度額適用認定証滅失届」を提出してください。

  • 被保険者が資格を喪失したとき
  • 認定証の交付対象者が被扶養者でなくなったとき
  • 適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき
  • 有効期限に達したとき
[表1]
区分 3回目まで 4回目から
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(総医療費−842,000円)×1% 140,100円
標準報酬月額
53万〜79万円
167,400円+(総医療費−558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額
28万〜50万円
80,100円+(総医療費−267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額
26万円以下
57,600円 44,400円
低所得者
(住民税非課税)
35,400円 24,600円
同一医療機関等における自己負担では上限額を超えない場合でも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担(70歳未満の場合は同一医療機関で同じ月に21,000円以上であることが必要です。)を合算することができます。

同一世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担が複数あるときは、それらを世帯合算して自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます(世帯合算高額療養費)。

70歳〜74歳の人の場合

すでに後期高齢者医療制度の対象となっている人は該当しません。

外来は、個人ごとに計算し限度額(A)を超えた分が払い戻されます。入院は、限度額(B)までの支払いとなります。同じ世帯内で外来と入院がある場合は、外来と入院の負担を合算して限度分(C)を超えた分が払い戻されます。

[表2]
所得区分 自己負担限度額
A 外来(個人ごと) B 入院、C 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者 標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
(多数該当140,100円)
標準報酬月額
53万円〜79万円
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
(多数該当93,000円)
標準報酬月額
28万円〜50万円
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
(多数該当44,400円)
一般 標準報酬月額
26万円以下
18,000円
年間上限14.4万円
57,600円
(多数該当44,400円)
低所得者
(市町村民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I 15,000円
現役並み所得者のうち標準報酬月額28万円〜79万円の人は「限度額適用認定証」(健保組合に申請して交付を受けます)を提示することで、医療機関への支払いが償還払いでなく自己負担限度額までとなります。

●現役並み所得者…標準報酬月額28万円以上の人。

ただし、上記に該当する人でも、年収が一定額未満(単身世帯の場合:383万円未満、2人以上世帯 の場合520万円未満)の人は健保組合の担当窓口への申請により2割負担となります。
新たに現役並み所得者となる70歳以上の人は、同一世帯の後期高齢者医療制度に移行した人との年収の合計が520万円未満であれば、申請により自己負担割合が2割となります。
低所得者については、「診療を受けるとき」をご参照ください。
月の途中で75歳の誕生日に到達すると、誕生月において、移行前の健康保険と移行した後期高齢者医療制度が2分の1となります。
一般については、1年間(8月〜翌7月)の外来の自己負担限度額の上限が144,000円となります。

同じ世帯に70歳未満の人と70歳〜74歳の人がいる場合

  1. 「70歳〜74歳の人」の払い戻し額を計算します(表2をご覧ください)。
  2. 1.の払い戻し額を除いた負担額と「70歳未満の人」の負担額を合算して自己負担限度額(表1)を超えた分が世帯の払い戻し額となります。
  3. 1.と2.を合わせた額が世帯全体の払い戻し額となります。

同一世帯で高額療養費の支給を受けた月が年4回以上あった場合(多数該当)

同一世帯で複数の人が、高額療養費の支給を受けた月が1年に4回以上あった場合は、4回目からは所得区分に応じた自己負担限度額(表1参照表2参照)を超えた額があとから払い戻されます。

特定の病気で長期療養が必要な場合

血友病および人工透析が必要な慢性腎不全については、「特定疾病療養受療証」を病院の窓口へ提出すると1か月10,000円(人工透析が必要な上位所得者は20,000円)以内の支払いで済みます。高額療養費の取り扱いと違って、この場合はあとで払い戻すという方法はとりません。健保組合が直接病院へ支払うことによって患者の窓口の支払いが10,000円(人工透析が必要な上位所得者は20,000円)以内で済むことになっています。受診の際は保険証のほかに「特定疾病療養受領証」が必要です。

高額療養費の対象となる自己負担額の計算基準

暦月ごとに計算

月初めから月末までの受診について1か月として計算します。

入院と外来

1つの病院、診療所でも、入院と外来は別に扱い、合算しません。

病院・診療所ごとに計算

2つの病院・診療所へ同時にかかっているような場合でも、両方へ支払った金額は合算しません。

歯科は別

病院、診療所に内科などの科と歯科がある場合、歯科は別の病院、診療所として扱います。

入院中の食事代

入院中患者が負担する食事代の一部負担金は、「自己負担額」には含まれません。

70歳〜74歳の人は、各診療科、病院・診療所、入院・外来、歯科を別々に計算せず、すべての支払いを合計した額が対象となります。
当組合の付加給付の種類と内容
種類 給付の内容
合算高額療養費付加金 合算高額療養費に該当した場合に自己負担限度額から被保険者または被扶養者1人につき、それぞれ附加給付自己負担限度額を控除した残額を合算高額療養費付加金として支給します。100円未満の金額は切捨てとなります。
訪問看護療養付加金

家族訪問看護療養付加金
訪問看護療養費および家族訪問看護療養費として支払った自己負担額3割が附加給付自己負担限度額を超えたとき、超えた額が払い戻されます。100円未満の金額は切捨てとなります。
一部負担還元金(本人)

家族療養付加金
本人または家族が同一月内に同一病院等(入院・通院・歯科・調剤ごと(処方箋分は合算))で支払った自己負担から附加給付自己負担限度額を控除した残額(高額療養費は除く)を支給します。100円未満の金額は切捨てとなります。
附加給付自己負担限度額
  標準報酬月額83万円以上 80,000円
  標準報酬月額53万〜79万円 60,000円
  標準報酬月額28万〜50万円 30,000円
  標準報酬月額26万円以下および低所得者  25,000円

申請方法

該当された方には受診した月の4か月後に事業所のご担当者様へ通知と申請書をお送りいたします。申請書に必要事項をご記入の上、健保組合に提出してください。

高額介護合算制度

世帯内で健康保険・介護保険の両保険から給付を受けることによって、自己負担額が高額になったときは、健康保険・介護保険を通じた自己負担限度額(8月〜翌年7月までの年額)が適用されることになります。

所得区分 健康保険+介護保険
(70歳〜74歳がいる世帯)
健康保険+介護保険
(70歳未満がいる世帯)
標準報酬
83万円以上
212万円 212万円
標準報酬
53万〜79万円
141万円 141万円
標準報酬
28万〜50万円
67万円 67万円
標準報酬
26万円以下
56万円 60万円
低所得者2 31万円 34万円
低所得者1 19万円
自己負担限度額を超える額が500円以下の場合は支給されません。

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