病気やケガをしたとき

仕事中または通勤中にケガをしたとき

業務災害・通勤災害の病気やケガは、健康保険ではなく、労働者災害補償保険(労災保険)で受けることとなります。病気やケガの原因が明らかに業務上や通勤途上による場合は、医療機関等へ「仕事中(通勤途上)にケガをした」と具体的に申し出て、初めから労災保険で受診するようにしてください。

健康保険は、仕事以外の事由による病気やケガに対して保険給付をすることとなっています。

業務上で業務災害と認められる例

  • 作業中のとき
  • 作業を一時離れていても、それがトイレに行くなど生理的要求のとき
  • 作業のための準備や後かたづけをしているとき
  • 会社業務で外出中に事故にあったとき
  • 出張先で仕事中のとき

通勤途上で通勤災害と認められる例

  • 道路工事やデモなどのため、やむなく、いつものコースと違った道を通ったとき
  • 会社に出社せず、まっすぐ得意先へ行ったり、そこから直接帰宅したとき
  • 勤務時間の後、社内のクラブ活動で、常識程度の時間だけ、帰宅が遅れたとき
  • 近くのマーケットで買い物をしたり、ランドリーに寄ったとき
  • 独身者が食事のために、食堂に寄ってから帰宅したとき
業務上・通勤途上かどうかの認定を含め、労災保険に関する実際の事務は労働基準監督署が行います。詳しくは、最寄りの労働基準監督署にお問い合わせください。

健康保険を使用してしまった場合の手続き

1. 労災指定医療機関の場合

業務災害の場合は労災の指定様式「療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)」、通勤災害の場合は「療養給付たる療養の給付請求書(様式第16号の3)」に事業主の証明等、必要事項を記入して病院や診療所に提出することとなります。

健保組合へもご連絡ください。

労災指定医療機関の場合

2. 労災指定外医療機関の場合

業務災害の場合は労災の指定様式「療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号)」、通勤災害の場合は「療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第16号の5)」に必要事項を記入して、受診した病院や診療所へ持参し、診療内容を証明してもらい、直接労働基準監督署に請求します。

健康保険でかかった治療費については、健保組合から受診者本人に対し返還請求をしますので、その治療費を返還してください。

なお、健康保険と労災保険では治療費の計算方法が異なるため、病院や診療所に差額を支払うこととなる場合もあります。その金額についても、健保組合に返還した分とあわせて労災保険から支給されます。

健保組合へもご連絡ください。

労災指定外医療機関の場合

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