病気やケガをしたとき

病院やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)

被保険者が業務外の病気やケガの治療のために会社を休み、給料がもらえないときは、生活補償として、健保組合から傷病手当金が支給されます。

支給を受けられる条件

支給を受けることができるのは、次の4つの条件を満たすときです。

  1. 療養のためであること
    病気やケガのため療養していること。
  2. 仕事につけないこと
    病気やケガの療養のために、仕事につけないとき。
  3. 連続する3日間を含み4日以上休んだとき
    連続3日を超えて休んだ場合の4日目から支給されます。はじめの3日間は待期期間といわれ、支給対象となりません。なお、この待期期間は公休日や有給休暇でもよいことになっています。
  4. 給料がもらえないこと
    給料がもらえないときに支給されます。給料がもらえても、その額が一部減額された場合などで傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

支給される期間

傷病手当金が支給される期間は、1年6か月間です。

ただし、1年6か月以内であっても、厚生年金保険法による障害厚生年金・老齢厚生年金が受けられるようになったときには、支給が打ち切られます(傷病手当金の額が障害厚生年金・老齢厚生年金などを上回るときは、その差額が支給されます)。

支給される金額

1日につき、下記の被保険者期間により傷病手当金が支給されます。

  1. 被保険者期間が1年以上ある場合
    支給開始日以前の直近の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2相当額
    @ 直近12か月間の標準報酬月額の平均額を求める
    (28万円×4か月+30万円×8か月)÷12か月=293,333.333(端数処理しない)
    A @で求めた額の30分の1に相当する額を求める
    293,333.333÷30=9,777.777 ≒ 9,780円 (10円未満四捨五入)
    B Aで求めた額の3分の2に相当する額を求める
    9,780÷3×2=6,520円(1円未満四捨五入)
  2. 被保険者期間が1年未満の場合
    「加入期間の標準報酬月額の平均額」または「当健保組合の前年9月30日時点における全被保険者の標準報酬月額の平均額」のいずれか少ない額の30分の1に相当する額の3分の2相当額

支給停止・支給調整される場合

傷病手当金は次のような場合には、支給停止または支給調整されます。

  1. 事業主から報酬を受けられるとき
    受けられる報酬が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。
    差額支給について
    差額支給とは、会社を休んでいても、社内規定等に基づいて一定期間傷病手当金よりも少ない額の手当金等が支給されたときに調整を行うことをいいます。
    従って、就労の事実があり報酬が認められた日については、傷病手当金の支給対象か ら外れるため、差額支給はありません。
  2. 出産手当金を同時に受けられるとき
    傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるときは、出産手当金の額が少ない場合は、傷病手当金との差額が支給されます。
  3. 同一の傷病により障害厚生年金・障害手当金を受けているとき
    ただし、障害厚生年金の額(障害厚生年金と同一の支給事由により障害基礎年金が受けられるときは、その合算額)および障害手当金の額が傷病手当金の額より少ない場合は、その差額が支給されます。
  4. 老齢または退職を支給事由とする年金を受けているとき
    ただし、これらの老齢年金等の日額が傷病手当金の日額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。
    なお、任意継続被保険者および資格喪失後に継続して傷病手当金を受けている方のみが対象となります。
  5. 労働者災害補償保険法の休業補償給付が受けられるとき
    労働者災害補償保険法の休業補償給付を受けている被保険者が、業務外の病気やケガがもとで労務不能となった場合は、休業補償給付の額の範囲内で、傷病手当金は支給されません。
  6. 雇用保険の失業給付を受けられるとき
    雇用保険の失業給付は、労務可能な状態であるが職に就けないときに支給される者のため、労務不能を要件とする傷病手当金と同時には支給されません。
    傷病手当金受給中に被保険者資格を喪失したときは、求職申し込みの有無、失業給付手続きの状況について照会させていただきます。

傷病手当金支給停止や調整に関しては、ご案内以外に様々なケースがあります。

支給停止に際し、ご不明な点等がございましたら医療課一係までご連絡を頂きますようお願いいたします。

東京電子機械工業健康保険組合 医療課一係

TEL:03-3843-1456

申請方法

「傷病手当金請求書」に、病気やケガで休まなければならないという医師の意見欄の記載と、会社を休んだという事業主の証明欄の記載(休んだ期間の出勤簿と賃金台帳の写しの添付も必要です)をいただき、初回の請求の場合は、「同意書」を添付し、健保組合に提出してください。

障害年金等を受給している方は、年金額が確認できる書類の写しを提出してください。

また、被保険者が死亡して遺族の方が請求する場合は、相続人であることを確認できる書類として「戸籍謄本」または「戸籍抄本」をあわせて提出してください。

退職後の請求である場合は、雇用保険手続きに関する照会文をお送りします。

また、療養状況、日常生活状況の確認を行うことがありますので、組合からお送りする照会文等を記載のうえ、提出をお願いします。

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