病気やケガをしたとき

交通事故にあったとき(第三者行為による傷病)

交通事故などのように、第三者の行為によってケガをしたり、病気になった場合、その医療費は加害者が負担するべきものです。

しかし、加害者と話し合いがつかなかったりして、加害者がその場で精算できないような場合、健康保険で診療を受けることができます。ただし、通勤途上や業務上のケガは健康保険ではかかれません。

加害者から損害賠償を受けたとき

加害者から損害賠償の支払いを受けた場合、健保組合は、その賠償の金額の限度内で、保険給付を行わなくてもよいことになっています。

たとえば、被害者が加害者と示談を結んでしまうと、請求すべき医療費などを加害者あてに請求できなくなり、その結果として被害を受けた方が負担することになりますので、ご注意ください。

必ず健保組合に届ける

自動車事故のように、第三者の行為によってケガをしたり、病気になり健康保険で診療を受ける場合は、必ず「第三者行為による傷病届」を健保組合へ提出し、示談をするような場合は再度健保組合にご相談ください。

健康保険で治療を受ける場合は、必ず健保組合に対して「第三者行為による傷病届」を提出しなければなりません。(健康保険法施行規則第65条)

まず、口頭や電話で健保組合に連絡し、後日できるだけすみやかに「第三者行為による傷病届」を提出してください。

第三者行為による医療費は、本来加害者が全額負担すべきものです。健康保険で診療を受けると、加害者が負担すべき医療費を、健保組合が一時加害者に代わって立て替え払いし、あとから加害者または自動車損害賠償責任保険(任意保険会社)に請求し、支払いを受けることになります。

第三者行為による傷病

自動車事故にあったとき
目撃者の証言をもらう
  • 名前を聞いておく
警察へ連絡
  • 現場を確認してもらう
  • 事故証明を警察(自動車安全運転センター)からもらう
相手を確かめる
  • 車のナンバー、色、型、名称をメモする
  • 相手の名前、年齢、住所を聞く
  • 車の持ち主、会社名を聞く
  • 免許証、自賠責保険証、車検証を確かめる
健保事務担当者または健保組合へ連絡
  • まず電話する
  • 「第三者行為による傷病届」を提出
  • 示談の前に相談する
病院へ
  • 検査は入念に
  • 頭部打撲は専門医に
  • 診断書をもらう
  • 出費については必ず領収書をもらっておく

交通事故証明書のもらい方

必要な郵便振替用紙は近くの警察署、派出所、損害保険会社、農業協同組合にも備えつけられていますので請求してください。

これにより交付申請の手続きをすれば、センター事務所から申請書の住所または申請者が希望するところへ、証明書が送られてきます。

自動車損害賠償責任保険

自動車損害賠償責任保険とは、自動車を所有している人に加入が義務づけられている保険です。

人身事故を起こした場合、次のような保険金が支払われます。(この保険金には、治療費、医療費、失われた所得分など、すべて含まれます。)

死亡の場合

  1. 1人3,000万円まで
  2. 死亡するまでの負傷に対する損害については、1人120万円まで

負傷の場合

  1. 1人120万円まで
  2. 後遺症障害補償は、障害の程度により1人75万円から4,000万円まで
被害者に過失がある場合、判例により過失割合が決定され、過失相当額を除いた分のみの請求になります。(任意保険分も同様)
被害者の過失が7割未満であった場合、損害賠償額は減額されません。

第三者行為による傷病とは

交通事故等に関する場合(自動車・バイク・自転車等の事故)

  1. 第三者(相手側)との接触や衝突等の交通事故で受けたケガ、または死亡。
  2. 同乗していた車やバイクが事故を起こしたことで受けたケガ、または死亡。
運転手が親族であっても該当。

交通事故以外の場合(暴力行為等の事故)

  1. 第三者の暴力行為等により受けたケガや病気、または死亡。
  2. 他人の飼っている動物等に咬まれて受けたケガや病気、または死亡。
  3. 飲食店の料理等で食中毒になった場合。

健康保険で治療を受ける際の手続き

第三者の行為によってケガをし、健康保険で治療を受けたときは、健保組合が後日相手側に対して、治療に要した費用を請求することになります。

そのために第三者の行為によるケガの治療を健康保険で受けた場合は、できるだけすみやかに「第三者行為による傷病届」を健保組合に提出してください。

手続書類
  1. 「第三者行為による傷病届」
  2. 「事故発生状況報告書」
  3. 同意書
  4. 「交通事故証明書」等

負傷原因のご照会について

健康保険でケガの治療をされたときに、「負傷原因のご照会」をお送りする場合があります。

負傷された原因や状況により、健康保険が使用できない場合があり、医療費適正化のための取り組みとして、健康保険法第59条に基づき「負傷原因のご照会」を行っています。ご自身の不注意などによる負傷でないか、業務上や通勤途上での負傷でないか、交通事故など第三者行為による負傷でないかなどを確認いたします。いつ、どこで何をしているときに負傷されたか等、できるだけ詳しくご記入ください。届きましたらすみやかに提出してください。

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