病気やケガをしたとき

保険給付とは

被保険者や被扶養者の病気、ケガ、出産、死亡に対し、健保組合は現物給付として医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を現金で支給したりします。このように、診療を提供することや、給付金を支給することを「保険給付」といいます。

通勤途上や仕事上の病気、ケガは労災扱いになります。

負傷原因のご照会について

健康保険でケガの治療をされたときに、「負傷原因のご照会」をお送りする場合があります。

負傷された原因や状況により、健康保険が使用できない場合があり、医療費適正化のための取り組みとして、健康保険法第59条に基づき「負傷原因のご照会」を行っています。ご自身の不注意などによる負傷でないか、業務上や通勤途上での負傷でないか、交通事故など第三者行為による負傷でないかなどを確認いたします。いつ、どこで何をしているときに負傷されたか等、できるだけ詳しくご記入ください。届きましたらすみやかに提出してください。

また、ご回答後に当組合より詳細確認の為、ご連絡させて頂く場合もございますので、ご了承下さい。

法定給付と付加給付

保険給付には、健康保険法で定められた「法定給付」と、それぞれの組合が財政状態に応じて独自に定め法定給付と一緒に支給する「付加給付」があります。

健康保険で受けられる診療・受けられない診療

受けられる診療

  1. 診察・検査
  2. 医療処置、手術などの治療
  3. 薬や治療材料の支給
  4. 入院および看護(食事代は別途負担)
  5. 在宅診療および看護

受けられない診療

  1. 美容整形
  2. 正常分娩、経済上の理由による人工中絶
  3. 歯列矯正
  4. 健康診断、予防接種
  5. 仕事上のケガや病気、労災保険の対象になる場合
業務上における病気やケガについては、健康保険の対象外ですが、その疾病等が労働者災害補償保険(労災保険)の給付対象とならない場合は、健康保険で診療を受けることができます。

保険給付が制限されるとき

健保組合では、社会保険の公共的性格や健全な運営を阻害することのないよう、一定の条件のもとに給付の全部または一部について制限を行うことになっています。また、給付を行うことが事実上困難な場合や、他の医療保険制度から同様の給付が行われた場合の調整的な意味あいでの給付制限もあります。

具体的には、以下のようなときに保険給付の制限または調整が行われます。

  1. 故意に事故を起こしたとき
    ⇒ 保険給付は行われません。
  2. けんかや、酔って事故を起こしたとき
    ⇒ 保険給付の全部または一部が制限されます。
  3. 正当な理由がないのに医師の指示に従わなかったとき
    ⇒ 保険給付の一部が制限されます。
  4. 詐欺行為、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
    ⇒ 保険給付の全部または一部が制限されます。
  5. スピード違反、酔っぱらい運転など、重過失で事故を起こしたとき
    ⇒ 保険給付の全部または一部が制限されます。
  6. 健保組合が指示する診断や質問などを拒んだとき
    ⇒ 保険給付の全部または一部が制限されます。

なお、罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能であったり、他の法令が優先するなどの理由により給付が制限されることもあります。たとえば以下のような場合です。

  • 少年院に入院させられたり、監獄に拘禁されたりしたとき
  • 感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律など、他の法令により国または地方公共団体の負担で治療費が支給されるとき

健康保険給付の申請の期限について

健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日から2年で時効になります。時効の起算日は下記のとおりです。

健康保険給付の申請期限

給付の種類 消滅・時効の起算日
療養費 療養に要した費用を支払った日の翌日
高額療養費 診療月の翌月1日
移送費 移送に要した費用を支払った日の翌日
傷病手当金 労務不能であった日ごとにその翌日
出産手当金 出産のため労務に服さなかった日ごとにその翌日
出産育児一時金 出産日の翌日
埋葬料(費) 亡くなった日の翌日

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