病気やケガをしたとき

病院にかかったとき(健康保険の給付制度について)

病気・ケガのときは、健康保険を扱っている病院・診療所へ必ず保険証を提示して診療を受けます(現物給付)。

保険証は健康保険に加入しているという証明書で、保険証を提示しないと全額自費払いとなります。

保険証を提示すると、医療費の一部を自己負担することにより、必要な診療が受けられます。やむをえない事情で保険証を提示できないときでも、勤務先、住所氏名、保険証の記号番号などを申し出て被保険者であることを認めてもらえば、保険で診療を受けられることがありますが、その場合でも、診療が終わったあとにすみやかに保険証を提示しなければなりません。

医療費の3割を自己負担

診療を受けるときは入院、外来を問わず医療費の3割を自己負担します。

ただし、給付率は年齢により異なります。

対象年齢 外来・入院
義務教育就学前 2割負担
70歳未満の被保険者・被扶養者 3割負担
70歳以上の被保険・被扶養者
(後期高齢者医療対象者を除く)
2割負担
(現役並み所得者は3割)
紹介状なしの大病院等の受診に定額負担が導入されます

医療機関における外来の機能分化を進めるため、紹介状なしで特定機能病院及び400床以上の大病院を外来受診する場合、原則として初診時または再診時に3割〜1割の自己負担に加え、定額負担が必要になります。

定額負担の額は、初診5,000円(歯科は3,000円)再診、2,500円(歯科は1,500円)が最低金額となります。ただし、緊急その他やむを得ない事情がある場合については、定額負担を求められない場合があります。

現役並み所得者

現役並み所得者とは、70歳以上の健保組合加入者で標準報酬月額28万円以上の人のことをいいますが、これにあてはまる人でも年収額が一定額((1)健保組合加入者が単身世帯の場合:本人383万円、(2)健保組合加入者に70歳以上の被扶養者が複数いる世帯の場合:本人と被扶養者の合計520万円)未満であれば、健保組合の担当窓口に基準収入額適用申請を行うことにより2割負担となります。

健保組合加入者が単身世帯であっても旧被扶養者がいれば、本人とその方との年収額の合計が520万円未満であれば、健保組合の基準収入額適用申請を行うことにより2割負担となります。
旧被扶養者
75歳(一定の障害があると認定された人は65歳以上)に到達し、後期高齢者医療制度の被保険者の資格を取得したため、健保組合の被扶養者でなくなった人(後期高齢者医療制度の被保険者資格を取得した日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)。

現役並み所得者の判定方法

現役並み所得者の判定方法

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