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各種申請書ダウンロード

各種申請書ダウンロード

適用関係

	申請書名	備考
1	被保険者資格取得届（健康保険被保険者資格取得確認および標準報酬決定通知書）	年金機構電子媒体可
1	被保険者資格取得届（健康保険被保険者資格取得確認および標準報酬決定通知書）	訂正をする場合の記入例
2	被保険者資格喪失届	年金機構電子媒体可
2	被保険者資格喪失届	訂正をする場合の記入例
3	被保険者報酬月額変更届（健康保険被保険者標準報酬改定通知書）	年金機構電子媒体可
3	被保険者報酬月額変更届（健康保険被保険者標準報酬改定通知書）	訂正をする場合の記入例
4	被保険者氏名変更（訂正）届
5	健康保険被保険者証再交付申請書	健康保険被保険者証の再交付申請時、「滅失届」の添付は不要です。
6	健康保険被保険者証回収不能届
7	健康保険被保険者証滅失届
8	健康保険被扶養者異動届	入社による増加の記入例
		退職による増加の記入例
		就職による減少の記入例
9	現況書
10	別居家族の生計維持関係申告書
11	産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届	新規の記入例
11	産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届	変更（終了）の記入例
12	産前産後休業終了時報酬月額変更届
13	育児休業等取等取得者申出書（新規・延長）／終了届	新規の記入例
		延長の記入例
		終了の記入例
14	健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届
15	介護保険適用除外（該当・不該当）届
16	健康保険高齢受給者証再交付申請書
17	健康保険高齢受給者証滅失・回収不能届	回収不能による届出の場合
17	健康保険高齢受給者証滅失・回収不能届	減失による届出の場合
18	健康保険事業所関係変更（訂正）届（処理票）	事業主（又は代表者）の住所変更の記入例
		事業主の選任・解任の記入例
		事業主代理人の選任・解任の記入例
		事業所の電話番号の変更の記入例
19	健康保険適用事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄内・管轄外）	所在地変更（管轄内）の記入例
		所在地変更（管轄外）の記入例
		名称変更（管轄内）の記入例
		所在地・名称変更（管轄外）の記入例
20	健康保険被保険者賞与支払届（健康保険標準賞与額決定通知書）	年金機構電子媒体可
21	健康保険標準賞与額累計申出書
22	賞与不支給届
23	被保険者報酬月額算定基礎届	年金機構電子媒体可
24	年間報酬の平均で算定することの申立書（様式１）
25	標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（様式２）
26	資格証明書交付申請書
27	個人番号届	資格取得届、増減届（新規扶養増）提出時に個人番号（マイナンバー）を記入することができなかった場合は、この届に個人番号を記載の上ご提出ください。
28	年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用）
29	標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用）
30	別送「登録・解除・変更」依頼書
31	特定適用事業所　該当／不該当届

任意継続関係

	申請書名	備考
32	任意継続被保険者資格取得申請書	健康保険組合の窓口で、任意継続被保険者の資格取得、保険証の再交付申請をされる場合、①運転免許証②パスポート③在留カード等、本人であることを証明する書類（いずれか1点）により本人確認をさせていただきます。お手数をおかけしますがご協力くださいますようお願いいたします。
33	任意継続被保険者登録内容変更届
34	任意継続被保険者資格喪失申出書
35	健康保険料納入証明書交付申請書	記入についての注意事項はこちらをご覧ください。

給付関係

	申請書名	備考
1	療養費・療養付加金支給申請書（立替払い）
2	療養費・療養付加金支給申請書（治療用装具）
3	海外療養費支給申請書一式（医科）
4	海外療養費支給申請書一式（歯科）
5	療養費支給申請書（はり・きゅう用）
6	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
7	健康保険傷病手当金請求書
8	健康保険出産手当金支給申請書
9	出産育児一時金請求書
10	出産育児一時金等支給申請書（差額支給分）
11	出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
12	出産育児一時金等受取代理申請取下書
13	埋葬料（費）請求書
14	健康保険限度額適用認定申請書	※こちらの申請書は、所得区分が上位所得者および一般の方用です。低所得者の方は、下記、審査関係の「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご利用ください。
15	健康保険限度額適用認定証滅失届
16	本人高額療養費支給申請書一部負担還元金支給申請書	組合から送付させていただく申請書となりますので、申請書をダウンロードすることはできません。
17	家族高額療養費支給申請書家族療養付加金支給申請書	組合から送付させていただく申請書となりますので、申請書をダウンロードすることはできません。
18	健康保険給付金支給証明願

審査関係

	申請書名	PDF	備考
1	第三者の行為による傷病届		第三者の行為によるもの。ダウンロードできません。当組合医療課二係までご請求ください。
2	事故発生状況報告書		自損事故の場合
3	負傷原因のご照会	組合から送付させていただく書面でご回答ください。
			勤務中に怪我をした場合
			会社へ出勤途中に怪我をした場合
			会社からの帰宅途中に怪我をした場合
			自宅で怪我をした場合
			車を運転していて交通事故に遭い、怪我をした場合
			車に同乗していて交通事故に遭い、怪我をした場合
			自動二輪を運転中、自損事故を起こして怪我をした場合
			運動中の怪我の場合
4	健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
5	健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書		※こちらの申請書は、所得区分が低所得者の方用です。被保険者本人が住民税非課税の方とその家族（被扶養者）が対象です。
6	健康保険一部負担金等還付申請書（原発避難指示区域等）
7	健康保険一部負担金等免除申請書（原発避難指示区域等）
8	健康保険一部負担金等還付申請書
9	一部負担金等（減額・免除・徴収猶予）申請書
10	「医療費のお知らせ」発行依頼書

健診関係

	申請書名	備考
1	健康診断補助金支給申請書「契約外健診機関」（健診様式Ｄ）	令和4年度申請書はこちらから正・副2枚組合に提出してください。
1	健康診断補助金支給申請書「契約外健診機関」（健診様式Ｄ）	令和3年度申請書はこちらから正・副2枚組合に提出してください。
2	健康診断受診者一覧表（健診様式Ｎ）
3	健康診断問診票（健診様式Ｏ）
4	会場別巡回健診申込書（被保険者向け）
5	東振協個人用申込書（保健指導様式Ａ）
6	保健支援センター事業所訪問用申込書（保健指導様式Ｂ）
7	保健支援センター事業所ICT面談用申込書（保健指導様式Ｃ）
8	保健支援センター個別訪問用申込書（保健指導様式Ｄ）
9	特定健康診査除外（不該当）者報告書
10	禁煙治療補助金支給申請書（健診様式Ｐ）

保養所関係

	申請書名	備考
1	直営保養所利用申込書（東京電子健保加入員用）	ご家族でご利用になる場合の記入例
		一般の方を含むグループでご利用になる場合の記入例
		キャンセル待ちでご利用になる場合の記入例
		利用日によって利用人数が変わる場合の記入例
2	直営保養所利用申込書（元加入員用）	利用希望日の1か月前の日から利用日の4日前まで空室がある場合に受付いたします。（抽選申込はできません。）
3	直営保養所利用申込書（共同利用用）	利用希望日の1か月前の日から利用日の4日前まで空室がある場合に受付いたします。（抽選申込はできません。）
4	テニス・フットサルコート利用申込書	フットサルコート利用申込みの記入例
4	テニス・フットサルコート利用申込書	テニスコート利用申込みの記入例
5	テニス・フットサルコート利用申込書（元加入員・共同利用用）	利用希望日の1か月前の日から利用日の4日前まで空室がある場合に受付いたします。（抽選申込はできません。）
6	宿泊助成利用申込書（近畿日本ツーリスト用）
7	宿泊助成利用申込書（日本旅行用）
8	宿泊助成利用申込書（H.I.S.用）
9	宿泊助成利用申込書（会員保養施設用）

経理関係

	申請書名	備考
1	保険料預金口座振替（変更）依頼書	任意継続被保険者の方は使用できません。
2	保険料預金口座振替停止依頼書	任意継続被保険者の方は使用できません。
3	健康保険料等納入証明（申請）書	事業所が納入された保険料の納入証明書が必要な場合にご利用ください。任意継続被保険者の方は、上記、任意継続関係の「健康保険料納入証明書交付申請書」をご利用ください。

その他

	申請書名	PDF	Excel	記入例	備考
1	届出書・申請書送付依頼書（健診・保養所・総務関連）
2	機関誌送付先・部数変更届
3	健康推進委員推薦書
4	健康推進委員辞任届

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