各種申請書ダウンロード

適用関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
1 被保険者資格取得届
(健康保険被保険者資格取得確認および標準報酬決定通知書)
PDF Excel PDF 年金機構電子媒体可
PDF 訂正をする場合の記入例
2 被保険者資格喪失届 PDF Excel PDF 年金機構電子媒体可
PDF 訂正をする場合の記入例
3 被保険者報酬月額変更届
(健康保険被保険者標準報酬改定通知書)
PDF Excel PDF 年金機構電子媒体可
PDF 訂正をする場合の記入例
4 被保険者氏名変更(訂正)届 PDF Excel PDF  
5 健康保険被保険者証再交付申請書 PDF Excel PDF 健康保険被保険者証の再交付申請時、「滅失届」の添付は不要です。
6 健康保険被保険者証回収不能届 PDF Excel PDF  
7 健康保険被保険者証滅失届 PDF Excel PDF  
8 健康保険被扶養者増減届 PDF Excel PDF 入社による増加の記入例
PDF 退職による増加の記入例
PDF 就職による減少の記入例
9 現況書 PDF Excel PDF  
10 別居家族の生計維持関係申告書 PDF Excel PDF  
11 産前産後休業取得申出書 PDF Excel PDF  
12 産前産後休業取得者変更(終了)届 PDF Excel PDF  
13 産前産後休業終了時報酬月額変更届 PDF Excel PDF  
14 健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長) PDF Excel PDF 新規の記入例
PDF 延長の記入例
PDF 期間変更の記入例
15 健康保険育児休業等取得者終了届 PDF Excel PDF  
16 健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 PDF Excel PDF  
17 介護保険適用除外(該当・不該当)届 PDF Excel PDF  
18 健康保険高齢受給者証再交付申請書 PDF Excel PDF  
19 健康保険高齢受給者証滅失・回収不能届 PDF Excel PDF 回収不能による届出の場合
PDF 減失による届出の場合
20 健康保険事業所関係変更(訂正)届(処理票) PDF Excel PDF 事業主(又は代表者)の住所変更の記入例
PDF 事業主の選任・解任の記入例
PDF 事業主代理人の選任・解任の記入例
PDF 事業所の電話番号の変更の記入例
21 健康保険適用事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄内・管轄外) PDF Excel PDF 所在地変更(管轄内)の記入例
PDF 所在地変更(管轄外)の記入例
PDF 名称変更(管轄内)の記入例
PDF 所在地・名称変更(管轄外)の記入例
22 健康保険被保険者賞与支払届 総括表 PDF Excel PDF  
23 健康保険被保険者賞与支払届(健康保険標準賞与額決定通知書) PDF Excel PDF 年金機構電子媒体可
24 健康保険標準賞与額累計申出書 PDF Excel    
25 健康保険被保険者報酬月額算定基礎届総括表 PDF      
26 被保険者報酬月額算定基礎届 PDF Excel   年金機構電子媒体可
27 年間報酬の平均で算定することの申立書(様式1) PDF Excel PDF  
28 標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等(様式2) PDF Excel PDF  
29 資格証明書交付申請書 PDF Excel    
30 個人番号届 PDF Excel PDF 資格取得届、増減届(新規扶養増)提出時に個人番号(マイナンバー)を記入することができなかった場合は、この届に個人番号を記載の上ご提出ください。
31 年間報酬の平均で算定することの申立書(随時改定用) PDF Excel    
32 標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等(随時改定用) PDF Excel    

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任意継続関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
1 任意継続被保険者資格取得申請書 PDF Excel PDF 健康保険組合の窓口で、任意継続被保険者の資格取得、保険証の再交付申請をされる場合、@運転免許証AパスポートB在留カード等、本人であることを証明する書類(いずれか1点)により本人確認をさせていただきます。
お手数をおかけしますがご協力くださいますようお願いいたします。
2 任意継続被保険者登録内容変更届 PDF Excel PDF  
3 任意継続被保険者資格喪失申出書 PDF Excel PDF  
4 健康保険料納入証明書交付申請書 PDF Excel   記入についての注意事項はこちらをご覧ください。

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給付関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
1 療養費・療養付加金支給
申請書(立替払い)
PDF Excel PDF  
2 療養費・療養付加金支給
申請書(治療用装具)
PDF Excel PDF  
3 海外療養費支給申請書一式
(医科)
PDF Excel PDF  
4 海外療養費支給申請書一式
(歯科)
PDF Excel PDF  
5 療養費支給申請書(はり・きゅう用) PDF Excel PDF  
6 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) PDF Excel PDF  
7 健康保険傷病手当金請求書 PDF Excel PDF  
8 健康保険出産手当金請求書 PDF Excel PDF  
9 出産育児一時金請求書 PDF Excel PDF  
10 出産育児一時金請求書
(差額支給分)
PDF Excel PDF  
11 出産育児一時金請求書
(受取代理用)
PDF Excel PDF  
12 出産育児一時金等受取代理
申請取下書
PDF Excel PDF  
13 埋葬料(費)請求書 PDF Excel PDF  
14 健康保険限度額適用認定
申請書
PDF Excel PDF こちらの申請書は、所得区分が上位所得者および一般の方用です。
低所得者の方は、下記、審査関係の「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご利用ください。
15 健康保険限度額適用認定証
滅失届
PDF Excel PDF  
16 本人高額療養費支給申請書
一部負担還元金支給申請書
    PDF 組合から送付させていただく申請書となりますので、申請書をダウンロードすることはできません。
17 家族高額療養費支給申請書
家族療養付加金支給申請書
    PDF 組合から送付させていただく申請書となりますので、申請書をダウンロードすることはできません。
18 健康保険給付金支給証明願 PDF Excel PDF  

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審査関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
1 第三者の行為による傷病届     PDF 第三者の行為によるもの。
ダウンロードできません。当組合医療課二係までご請求ください。
2 事故発生状況報告書     PDF 自損事故の場合
3 負傷原因のご照会 組合から送付させていただく書面でご回答ください。
    PDF 勤務中に怪我をした場合
    PDF 会社へ出勤途中に怪我をした場合
    PDF 会社からの帰宅途中に怪我をした場合
    PDF 自宅で怪我をした場合
    PDF 車を運転していて交通事故に遭い、怪我をした場合
    PDF 車に同乗していて交通事故に遭い、怪我をした場合
    PDF 自動二輪を運転中、自損事故を起こして怪我をした場合
    PDF 運動中の怪我の場合
4 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 PDF Excel PDF  
5 健康保険限度額適用・
標準負担額減額認定申請書
PDF Excel PDF こちらの申請書は、所得区分が低所得者の方用です。
被保険者本人が住民税非課税の方とその家族(被扶養者)が対象です。
6 健康保険一部負担金等還付申請書(原発避難指示区域等) PDF Excel    
7 健康保険一部負担金等免除申請書(原発避難指示区域等) PDF Excel    
8 健康保険一部負担金等還付申請書 PDF      
9 一部負担金等
(減額・免除・徴収猶予)申請書
PDF      
10 「医療費のお知らせ」発行依頼書 PDF Excel PDF  

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健診関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
1 健康診断補助金支給申請書「契約外健診機関」
(健診様式D)
PDF Excel PDF 正・副2枚組合に提出してください。
2 健康診断受診者一覧表
(健診様式N)
PDF Excel PDF  
3 健康診断問診票
(健診様式O)
PDF Excel    
4 会場別巡回健診申込書
(被保険者向け)
PDF Excel    
5 東振協個人用申込書
(保健指導様式A)
PDF Excel    
6 保健支援センター事業所訪問用申込書(保健指導様式B) PDF Excel    
7 保健支援センター事業所ICT面談用申込書(保健指導様式C) PDF Excel    
8 保健支援センター個別訪問用申込書(保健指導様式D) PDF Excel    
9 特定健康診査除外(不該当)者報告書 PDF Excel    
10 禁煙治療補助金支給申請書
(健診様式P)
PDF Excel    

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保養所関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
1 直営保養所利用申込書
(東京電子健保加入員用)
PDF Excel PDF ご家族でご利用になる場合の記入例
PDF 一般の方を含むグループでご利用になる場合の記入例
PDF キャンセル待ちでご利用になる場合の記入例
PDF 利用日によって利用人数が変わる場合の記入例
2 直営保養所利用申込書
(元加入員用)
PDF Excel PDF 利用希望日の1か月前の日から利用日の4日前まで空室がある場合に受付いたします。(抽選申込はできません。)
3 直営保養所利用申込書
(共同利用用)
PDF Excel PDF 利用希望日の1か月前の日から利用日の4日前まで空室がある場合に受付いたします。(抽選申込はできません。)
4 テニス・フットサルコート
利用申込書
PDF Excel PDF フットサルコート利用申込みの記入例
PDF テニスコート利用申込みの記入例
5 テニス・フットサルコート
利用申込書(元加入員・共同利用用)
PDF Excel PDF 利用希望日の1か月前の日から利用日の4日前まで空室がある場合に受付いたします。(抽選申込はできません。)
6 宿泊助成利用申込書
(近畿日本ツーリスト用)
PDF Excel PDF  
7 宿泊助成利用申込書
(日本旅行用)
PDF Excel PDF  
8 宿泊助成利用申込書
(H.I.S.用)
PDF Excel PDF  
9 宿泊助成利用申込書
(会員保養施設用)
PDF Excel PDF  

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経理関係

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
1 保険料預金口座振替(変更)依頼書 PDF Excel PDF 任意継続被保険者の方は使用できません。
2 保険料預金口座振替停止依頼書 PDF Excel PDF 任意継続被保険者の方は使用できません。
3 健康保険料等納入証明(申請)書 PDF Excel PDF 事業所が納入された保険料の納入証明書が必要な場合にご利用ください。
任意継続被保険者の方は、上記、任意継続関係の「健康保険料納入証明書交付申請書」をご利用ください。

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その他

  申請書名 PDF Excel 記入例 備考
1 届出書・申請書送付依頼書
(適用関連)
PDF Excel    
2 届出書・申請書送付依頼書
(給付・審査関連)
PDF Excel    
3 届出書・申請書送付依頼書
(健診・保養所・総務関連)
PDF Excel    
4 機関誌送付先・部数変更届 PDF Excel PDF  

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